Comune di Alessandria: ecco il modulo per la richiesta dei buoni spesa

Spett.le Comune di Alessandria                 

mail  buonispesa@cissaca.it

 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL PROGETTO DI EROGAZIONE

DI SOSTEGNO ECONOMICO PER EMERGENZA EPIDEMIOLOGICA COVID 19

In attuazione della OCDPC n. 658 29/03/2020

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________

Codice Fiscale ___________________________________________________________________________

Tel. fisso ________________________________ Tel. cellulare ________________________________

E-mail  ________________________________ Documento di identità tipo ______________________

1. _________________________ Rilasciata da __________________________ In data __________

Consapevole delle conseguenze penali in materia di false dichiarazioni e delle norme vigenti in materia di

autocertificazione

DICHIARA

1. Di essere di sesso r M   r F          e di nazionalità _______________________
2. Di essere nato/a ___________________________________ prov. (_____) il_________________
3. Di essere residente in ALESSANDRIA Via _______________________n°______

Di trovarsi nella seguente situazione emergenziale  Covid  19 ( es. interruzione attività lavorativa, assenza di reddito nell’ultimo uno/due mesi a causa  Covid 19)

Descrivere sinteticamente la situazione _______________________________________________________________________________________

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Dichiara inoltre: (barrare le voci che interessano)

r di non possedere un patrimonio mobiliare superiore ad €. 6.000,00, incrementato di €. 2.000,00 per ogni componente del nucleo familiare successivo al primo, fino a un massimo di €.10.000,00,come prevosto dall’art. 5, comma 6 del DPCM 159/2013 (decreto ISEE);

r di non possedere beni immobili oltre la prima casa, residenza del nucleo familiare;

r di non aver percepito, nei primi tre mesi dell’anno in corso, un reddito familiare lordo complessivo superiore a quello indicato nella sottostante tabella, calcolato sulla scorta della retribuzione lorda al netto dei contributi previdenziali per i lavoratori dipendenti e come reddito netto dell’attività, determinato per cassa per i lavoratori autonomi (tale soglia di reddito è calcolata sulla base della soglia di povertà ISTAT per i comuni del Nord con popolazione tra 50.000 e 250.000 abitanti).

L’importo del contributo erogabile tramite voucher/buoni pasto è calcolato utilizzando la scala di equivalenza ISEE, sulla base di un contributo settimanale di € 50,00 a persona, arrotondato al fine di consentire l’erogazione di voucher/buoni pasto del valore di € 25,00 e multipli, come dettagliato nella tabella seguente:

r di non beneficiare di sostengo pubblico (RdC, ReI, Naspi, Indennità di Mobilità, Cassa Integrazione guadagni  o altre forme di sostegno previste a livello regionale o comunale);

r di non essere percettore di aiuti economici a qualsiasi titolo percepiti

r di percepire aiuti economici nel corrente mese da ____________________ per un importo non superiore a € 100 mensili

che i componenti del proprio nucleo familiare, oltre al/lla sottoscritto/a, sono i seguenti:

Dichiara la  presenza di particolari condizioni che accrescono il livello di fragilità familiare ( presenza minori al di sotto di anni tre; intolleranze alimentari)

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A corredo della presente il sottoscritto dichiara altresì che tutti i componenti del proprio nucleo familiare rientrano nelle casistiche sopra indicate e di essere economicamente impossibilitato all’acquisto di generi di prima necessità.

A seguito dell’accettazione della domanda verranno indicate le modalità con cui si potrà beneficiare dei buoni spesa.

Il sottoscritto dichiara inoltre:

di aver preso atto che i dati personali, verranno trattati ai sensi del Regolamento UE 2016/679 GDPR e del D.Lgs. 196/2003 – CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI e con la presente ne autorizza l’utilizzo.

Si precisa che le dichiarazioni sostitutive di certificazione dei requisiti, rilasciate dai richiedenti ai sensi del DPR 445/2000, potranno essere oggetto di controllo e verifiche con la collaborazione degli organi competenti.

Data _____________

Firma _________________________

Si allega copia di un valido documento di riconoscimento.